بررسی دقیق زردی نوزادی – بخش 2

نی نی یلو سعی دارد در طول دو مقاله ابعاد مختلف زردی نوزادی را بررسی کند.

بخش اول این مقاله را اینجا بخوانید.

همه گیر شناسی

تقریبا تمام نوزادان تازه متولد شده سطحی از بیلی روبین کل  بالاتر از حد بالای نرمال در بزرگسالان و بچه های بزرگتر که 1.5 میلی گرم بر دسی لیتر با کمتر از 5% بیلی روبین کونژوگه است را ایجاد می کنند.

بیشتر از 60% از نوزادان ترم و بیشتر از 80% از نوزادان زودرس که سن حاملگی در مادر آنها 35 هفته یا بیشتر بوده دچار زردی نوزادی می شوند و زمانی اتفاق می افتد که سطج بیلی روبین سرم خون بالاتر از 5 میلی گرم بر دسی لیتر (5 mg/dl) باشد.

پاتوفیزیولوژی

بیلی روبین از شکست هِم ناشی می شود ، که آن هم از تجزیه هموگلوبین تولید می شود. هم توسط آنزیم اکسیژناز به بیلی وردین، آهن و منوکسید کربن تبدیل می شود؛ سپس بیلی وردین توسط بیلی وردین ردوکتاز به بیلی روبین تبدیل می شود.

تبدیل هِم به بیلی روبین در سیستم رتیکولواندوتلیال صورت می گیرد. بیلی روبین غیر کنژوگه (غیر مستقیم) در آب محلول نیست است و توسط آلبومین به کبد منتقل می شود ، جایی که توسط آنزیم اوریدین دی فسفات-گلوکورونوزیل ترانسفراز (UGT) کونژوگه می شود.

بیلی روبین کونژوگه که محلول در آب است در صفرا و مسیر دستگاه گوارش (GI) دفع می شود و بیشتر پس از متابولیسم توسط فلور باکتریایی در مدفوع دفع می شود.

مقداری از بیلی روبین کونژوگه دوباره به بیلی روبین غیر کونژوگه تبدیل می شود و از طریق چرخه کبدی-روده ای (اینتروهپاتیک) دوباره جذب می شود.

هایپر بیلی روبینومی

هایپر بیلی روبینومی زمانی اتفاق می افتد که سطح بیلی روبین در سرم خون بیش از 95% روی نوموگرام بوتانی یا بالای یک و نیم میلی گرم بر دسی لیتر (1.5 mg/dl) باشد. هایپر بیلی روبینومی نوزادی به دو دسته غیر کنژوگه / غیر مستقیم که معمولا بی خطر است و کنژوگه / مستقیم تقسیم می شود که هایپر بیلی روبینومی کنژوگه / مستقیم زمانی اتفاق می افتد که در بیلی روبین کل که بالای 5 میلی گرم بر دسی لیتر باشد میزان بالاتر از 20% بیلی روبین کنژوگه وجود داشته باشد. هایپر بیلی روبینومی کنژوگه همیشه علت پاتولوژیک دارد.

هایپر بیلی روبینومی شدید در نوزادان با اختلال عملکرد عصبی شناخته شده به عنوان اختلال عملکرد عصبی ناشی از بیلی روبین (BIND) همراه است. در هیپربیلیروبینمی شدید ، بیلی روبین غیر کنژوگه از سد خونی مغزی عبور می کند.

این ماده به هسته های گانگلیای بنیانی و ساقه مغز متصل می شود، و یا به عنوان یک انسفالوپاتیِ بیلی روبین حاد مطرح می شود یا پیشرفت می کند و به یک اختلال عصبی دائمی معروف به کرن ایکتروس تبدیل می شود.

تاریخچه و معاینات فیزیکی

ارزیابی متولدین دارای زردی نوزادی با تاریخچه مفصلی از جمله تاریخ تولد ، سابقه خانوادگی ، شروع زردی شروع می شود و آزمایشات آزمایشگاهی مادر برای کمک به قائل شدن تمایز بین کنژوگه و غیر کنژوگه مهم است. تست های مشاهدات  نوزاد (NBS) اگر در دسترس باشند میتوانند اطلاعات مفیدی ارائه دهند.

آکادمی آمریكا غربالگری جهانی همه نوزادان برای زردی و تشخیص عوامل خطر زا برای ابتلا به هایپر بیلی روبینومی شدید را توصیه می كند. عوامل خطر عمده  در نوزادان با بارداری بیش از 35 هفته شامل بیلی روبین پیش ترشح بیلی روبین در منطقه پرخطر ، زردی نوزادی مشاهده شده در 24 ساعت اول ، ناسازگاری گروه های خونی ، سن حاملگی 35 تا 36 هفته ، یک خواهر و برادر قبلی که فتوتراپی دریافت کرده یا دچار سفالماتوما یا کبودی قابل توجه شده، شیردهی انحصاری و نژاد شرق آسیا. زایمان زودرس نیز یک عامل خطرناک شناخته شده برای ایجاد هایپربیلی روبینومی شدید است.

عوامل خطر زای کمتر عبارتند از بودن سطح بیلی روبین سرم در حد بالای دامنه متوسط، جنین ماکروزومیک (جنینی که بیش از حد رشد کرده) که دارای مادر دیابتی باشد ، پلی سیتمی ، جنسیت مرد و سن مادر بالای 25 سال است.

معاینه كامل برای زردی نوزادی باید شامل معاینه ظاهركلی ، معاینه چشم ، معاینه شکمی با توجه به هر نوع هپاتومگالی (بزرگ کبدی) ، اسپلنومگالی (بزرگ طحالی) یا آسیت (آب آوردگی شکم) ، معاینه عصبی و راش های پوستی باشد.

ارزیابی

بیلی روبین متر

سطح بیلی روبین ممکن است با استفاده از یک دستگاه اندازه گیری از راه پوست یا گرفتن خون برای تعیین سطح سرم کل یا سطح پلاسما ارزیابی شود. اندازه گيری از راه پوست باعث کاهش تعداد دفعات آزمايش خون برای بيلي روبين می شود ، اما رنگ تيره پوست باعث محدودیت در این روش است و اگر نوزاد فوتوتراپی داشته باشد هم محدود می شود.

همچنین اگر سطح بیلی روبین از راه پوست بیش از 95 صدک در نوموگرام جلدی یا 75 درصد بیلی روبین کل سرم برای فوتوتراپی در نوموگرام باشد ، باید بیلی روبین کل سرم برای مشاهده میزان زردی نوزادی اندازه گیری شود.

آزمایش های لازم

آزمايش های توصيه شده براي شناسايي بيماري هموليتيك به عنوان یک علت برای هايپربیلی روبينمي غيرکنژوگه عبارت گروه خوني نوزاد ، تست کومبس ، شمارش کامل سلول های خونی (CBC) ، شمارش رتیکولوسیت ها ، اسمير (گستره) خون و G6PD می باشند. در بیماران مبتلا به هایپربیلی روبینمی کونژوگه، آمینوترانسفرازهای سرمی باید برای اثبات صدمات کبدی ، سطوح گاما گلوتامیل ترانسفراز (GGTP) یه عنوان شواهد بیماری کبدی و زمان پروترومبین و آلبومین سرم جهت ارزیابی عملکرد سنتتیک کبدی بررسی شوند.

مطالعات تصویربرداری مانند سونوگرافی و آزمایش های اضافی مانند تست تورچ (TORCH)، کشت ادرار ، کشت ویروسی ، تیتراسیون تست های سرولوژیک ، اسیدهای آمینه و فنوتیپ a-antitrypsin ممکن است بسته به تشخیص مشکوک برای هایپر بیلی روبینمی کنژوگه اضافه شود.

 درمان / مدیریت

برای جلوگیری از آسفالوپاتیِ بیلی روبینی حاد و کرن ایکتروس، هایپر بیلی روبینومی شدید می تواند توسط فتوتراپی، ایمونوگلوبولین داخل وریدی IV یا تعویض خون درمان شود.

جهت این منظور نوموگرام هایی موجود هستند که سطوح مختلف بیلی روبین را تعیین می کنند تا بر اساس آن فتوتراپی یا تعویض خون انجام پذیرد.

فتوتراپی

فتوتراپی بر اساس فاكتورهای خطر و سطح بیلی روبین سرم در نوموگرام شروع می شود. بیلی روبین نور را به صورت بهینه در محدوده آبی-سبز (460 تا 490 نانومتر) جذب می کند و یا فتو ایزومری شده و در صفرا دفع می شود یا به لومی‌روبین تبدیل می شود و در ادرار دفع می شود. در هنگام فتوتراپی ، چشم نوزاد باید پوشانده شود و حداکثر سطح بدن در معرض نور باشد.

حفظ آب بدن و خروج ادرار بسیار مهم است زیرا بیشتر بیلی روبین به عنوان لومیروبین در ادرار دفع می شود.

استفاده از فتوتراپی در زردی نوزادی به شکل هایپربیلی روبینومی کونژوگه توصیه نشده است و ممکن است منجر به “سندرم کودک برنزه” با تغییر رنگ خاکستری قهوه ای پوست ، سرم و ادرار شود.

پس از قطع فتوتراپی ، افزایش در بیلی روبین کل سرم وجود دارد که به آن “بیلی روبین برگشتی” گفته می شود. تراز ” بیلی روبین برگشتی” معمولاً با شروع فوتوتراپی پایین تر از سطح است و نیازی به تجدید فتوتراپی ندارد.

IVIG

ایمونوگلوبولین داخل وریدی IV زمانی تجویز می شود که با وجود فتوتراپی هنوز هم سطح بیلی روبین خون بخاطر همولیز ایزوایمیون بالارونده است.

ایمونوگلوبولین داخل وریدی IV زمانی شروع می شود که سطح بیلی روبین 2 تا 3 میلی گرم بر دسی لیتر از سطح تعویض خون فاصله دارد.

تعویض خون

تعویض خون در زمان درمان زردی نوزادی زمانی انجام می شود که ریسک اختلال در عملکرد عصبی وجود داشته باشد.

تعویض خون ممکن است با تلاش برای فتوتراپی یا بدون تلاش برای فتوتراپی انجام شود.

هدف آن حذف بیلی روبین از گردش خون و نیز در همولیز ایزوایمیون حذف آنتی بادی های موجود در گردش خون و گلبول های قرمز حساس می باشد.

تعویض خون  باید در واحد مراقبت های ویژه نوزادان یا کودکان (NICU / PICU) توسط پرسنل آموزش دیده صورت گیرد.

انتقال خون با حجم مبادله دو برابر (160 تا 180 میلی لیتر در کیلوگرم) انجام می شود و خون نوزادان را در بخش های مختلف با خون سازگار جایگزین می کند.

عوارض ناشی از انتقال خون می تواند ناهنجاری های الکترولیت مانند هیپوکلسمی (کمبود کلسیم خون) و هایپرکالمی (ازدیاد پتاسیم خون) ، آریتمی قلبی ، ترومبوسیتوپنی (اختلال در پلاکت های خون) ، عفونت های ناشی از خون ، ترومبوز ورید پورتال، پیوند در مقابل بیماری میزبان و انتروکولیت نکروزان (NEC) باشد.

فوتوتراپی باید پس از تعویض خون  از سر گرفته شود تا اینکه بیلی روبین به جایی برسد که با اطمینان بتوان قطع کرد.

تشخیص های افتراقی

مقادیر زیاد کاروتن ممکن است باعث تغییر رنگ زرد رنگ پوست شود  و ممکن است با هایپربیلیروبینومی اشتباه گرفته شود.

با این حال ، به هر حال در کارتنوز (کاروتنمی) اسکلرا (سفیدی چشم) یا مخاط درگیر نیستند.

کاروتنمی ناشی از مصرف غذاهای حاوی کاروتنوئید مانند هویج ، انبه ، سبزیجات برگ سبز ، سیب زمینی شیرین ، زردآلو و خربزه است.

عوارض

نوزادانی که مبتلا به هایپربیلی روبینومی شدید هستند در صورت عبور بیلی روبین از سد خونی-مغزی در معرض خطر اختلال عملکرد عصبی ناشی از بیلی روبین  (BIND) می باشند.

بیلی روبین در درجه اول به گلوبوس پالیدوس (قسمت درونی و رنگ‌پریده هسته عدسی‌شکل در مغز) ولی حتی به هیپوکامپ ، مخچه و هسته فرونَهَنج (ساب تالامیک) رسوب می کند و باعث سمیت عصبی از طریق آپوپتوز (خودکشی برنامه ریزی شده سلول) و نکروز (بافت مردگی از طریق مرگ سلول) می شود. در واقع این موضوع به عنوان انسفالوپاتی بیلی روبین حاد (ABE) تجلی میابد که با بی حالی ، هیپوتونی و شیر نخوردن (کاهش مکیدن) آشکار می شود و قابل برگشت است.

در صورت پیشرفت ABE ممکن است کرن ایکتروس که دائمی است به وجود آید. این بیماری به صورت فلج مغزی ، تشنج ، قوس قوز ، خمیدگی پاها و دست ها (posturing) و کاهش شنوایی بروز می کند.

ارتقاء عملکرد تیم سلامت

زردی نوزاد نسبتاً شایع است و دلایل زیادی دارد. اولین چیزی که باید بدانیم این است که بسیاری از پزشکان معتقدند که زردی در یک نوزاد شرایطی بی خطر است.

واقعیت این است که زردی نوزاد یک اختلال جدی است که می تواند برای مغز آسیب دائمی ایجاد کند. کلیه متخصصان بالینی که با نوزاد سر و کار دارند باید از این واقعیت آگاه باشند.

از آنجا که زردی می تواند در هر زمانی پس از تولد به وجود آید یهترین حالت مدیریت این اختلال توسط یک تیم حرفه ای صورت می پذیرد.

با توجه به اینکه بسیاری از شرایطی که باعث زردی می شوند را نمی توان فوراً تشخیص داد، مهمترین نکته آموزش والدین است.

والدین باید توسط پرستاران ، پزشکان متخصص اطفال ، متخصص زنان و زایمان و مراقبت های اولیه آموزش ببینند که در صورت ایجاد تغییر در پوست،  مدفوع یا رنگ ادرار نوزاد، باید نوزاد در کلینیک دیده شود.

ایکترومتر

امروزه ایکترومتر دو رنگ وجود دارد که می تواند به والدین در شناسایی زردی نوزاد کمک کند. پرستاران باید مادران را در مورد چگونگی معاینه پوست و چشم نوزادان آموزش دهند.

علاوه بر این ، یک برنامه هوشمندموبایل می تواند به والدین در ارزیابی زردی کمک کند. نکته مهم این است که از نوزاد در کلینیک برای رد هرگونه زردی گمراه کننده معاینه شود.

فقط با یک رویکرد تیمی حرفه ای هماهنگ می توان عوارض زردی در نوزادان را کاهش داد. پرستاران نوزاد و بخش مراقبت از نوزادان کم خطر اغلب اولین کسانی هستند که زردی را تشخیص می دهند.

آنها بر روند درمان نظارت می کنند ، والدین را آموزش می دهند و تیم را در مورد تغییر شرایط مطلع نگه می دارند.

اگرچه زردی نوزادی ، در بیشتر موارد پدیده ای خفیف و زودگذر است ، اما مطابق با آکادمی اطفال آمریکا، هر نوزاد باید از نظر عوامل مرتبط با افزایش خطر ابتلا به هایپربیلی روبینومی شدید، برای بهبود نتایج بیمار مورد ارزیابی قرار گیرد.